ATTESTATION ASSURANCE

 

 

DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE POUR L'APPRENTISSAGE ANTICIPÉ DE LA CONDUITE

 

DOCUMENT DESTINE A L'ASSURANCE

 

 

ÉLEVE : Nom: …..........................................................................................................................

Prénom: ….....................................................................................................................

Date de naissance: ….....................................................................................................

N° du livret d'apprentissage: ….....................................................................................

 

VÉHICULES(S) :

	Marques	Types	N° Immatriculation

 

CONTRAT :  Nom du souscripteur: ….................................................................................................

N° de police ou sociétaire: ….........................................................................................

Date de souscription: ….................................................................................................

Taux de bonus …............ ou de malus …............

 

ACCOMPAGNATEUR (1)

 

		Nom	Prénom	Date de naissance	Date de délivrance du permis de conduire	NOMBRE de sinistres déclarés avec responsabilité depuis 3 ans
	Père (*)
	Mère (*)
	Tuteur légal (*) et/ou un accompagnateur désigné par le tuteur légal
	Autres

 

 

 

ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT DE LA CONDUITE                                                    CACHET DE L'AUTO-ÉCOLE

 

 

Raison sociale: …................................................................

Adresse: …..........................................................................

….........................................................................................

 

Les soussignés :

• certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus :

• certifient avoir pris connaissance des conditions  qui s'imposent en matière de conduite accompagnée dans le cadre de l'apprentissage anticipé de la conduite (arrêté relatif à l'apprentissage anticipé de la conduite) et s'engagent à s'y conformer.

 

Ils déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

 

Signature du souscripteur :                                                                                               Signature de l'accompagnateur (2) :

 

 

 

 

 

 

(1) Doit être conducteur dénommé au contrat

(2) Au contrat où l'accompagnateur ne serait pas le souscripteur du contrat         

(*) Lorsque l'élève est mineur

 

 

 https://conduitscool.jimdofree.com

conduits.cool@laposte.net

 

 

Agréments : E1703500020 - E1703500030 - E1703500040 - E1703500050  -  SIRET : 82419142300022 

LETTRE-AVENANT À L'USAGE DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE

DOCUMENT DESTINÉ À L'ÉLÈVE

 

 

La société d'assurances ci-dessous dénommée                                                                          CACHET DE L'ASSURANCE

…....................................................................................

…....................................................................................

…....................................................................................

…....................................................................................

…....................................................................................

 

sollicitée par demande en date du …../...../20..... en vue d'une participation à l'apprentissage anticipé de la conduite, déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite accompagnée.

 

Contrat d'assurance n°: …......................................................................................................................

Numéro d'immatriculation du ou des véhicules: …...............................................................................

Nom et prénom du souscripteur: ….......................................................................................................

Nom et prénom de l'élève: ….................................................................................................................

Nom et prénom du ou des accompagnateur(s): …................................................................................. ................................................................................................................................................................

 

Cette garantie ne doit pas faire l'objet de conditions différentes de tarification par rapport à celles prévues au contrat et acceptées par le souscripteur.

 

Au niveau de la franchise:

 

• le contrat ne prévoyant pas de franchise ne doit pas faire l'objet de modification;

• lorsque le contrat prévoit une franchise, celle-ci est appliquée sans modification.

 

Le montant de cette franchise est de …..................................................................................................

 

		véhicules(s)	responsabilité civile	dommages
	1
	2
	3

 

A …..................................., le ….....................................

 

pour la société d'assurances

 

 

 

 

 

 

L'extension de garanties délivrée avant le début de la formation initiale, ne prendra effet qu'à la date d'établissement de l'«attestation de fin de formation initiale».

 

 

 https://conduitscool.jimdofree.com

conduits.cool@laposte.net

 

 

Agréments : E1703500020 - E1703500030 - E1703500040 - E1703500050  -  SIRET : 82419142300022